付1　在宅人工呼吸管理手帳

患者：姓（　　　　　　）名（　　　　　　）性：男性　女性　　生年月日：　　　年　　　月　　　日

定期受診病院：　　　　　　　病院　TEL:　　　　 -　　　-　　　　FAX:　　　　 -　　　-　　　　

診療科：　　　　　　担当医師：　　　　　　医師　代理医：　　　　　　医師，　　　　　　医師　　　　　　

	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日
口唇ﾁｱﾉｰｾﾞ	ある　ない	ある　ない	ある　ない	ある　ない
爪ﾁｱﾝｰｰｾﾞ	ある　ない	ある　ない	ある　ない	ある　ない
息苦しさ	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない
喀痰量	多い　ふつう　少ない
体のだるさ	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない
朝の目覚め	良好　ふつう　悪い	良好　ふつう　悪い	良好　ふつう　悪い	良好　ふつう　悪い
頭痛	ある　ない	ある　ない	ある　ない	ある　ない
食欲	良好　ふつう　ない	良好　ふつう　ない	良好　ふつう　ない	良好　ふつう　ない
腹部膨満	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない
脈拍(１分間)
血圧(最高/最低)
体重(kg)
血清CK値（IU/l)
努力肺活量（l）
動脈血ガス分析 PH
PaCO2(Torr)
PaO2(Torr)
SpO2(%)
心臓エコー検査左室駆出率(%)
治療薬
備考

	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日
口唇ﾁｱﾉｰｾﾞ	ある　ない	ある　ない	ある　ない	ある　ない
爪ﾁｱﾝｰｰｾﾞ	ある　ない	ある　ない	ある　ない	ある　ない
息苦しさ	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない
喀痰量	多い　ふつう　少ない
体のだるさ	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない
朝の目覚め	良好　ふつう　悪い	良好　ふつう　悪い	良好　ふつう　悪い	良好　ふつう　悪い
頭痛	ある　ない	ある　ない	ある　ない	ある　ない
食欲	良好　ふつう　ない	良好　ふつう　ない	良好　ふつう　ない	良好　ふつう　ない
腹部膨満	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない	ある　少しある　ない
脈拍(１分間)
血圧(最高/最低)
体重(kg)
血清CK値（IU/l)
努力肺活量（l）
動脈血ガス分析 PH
PaCO2(Torr)
PaO2(Torr)
SpO2(%)
心臓エコー検査左室駆出率(%)
治療薬
備考

1)定期受診した時，担当医師に脈拍数，血圧，検査結果を記入して貰って下さい．

2)出先で緊急受診した時，このページを必ず見せて下さい．

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