名前
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住所
年齢のグループ	１５歳以下 　　１９歳以下 　　２０代 　　３０代 　　４０代 　　５０歳以上
職業のグループ	学生 　　社会人 　　主婦 　　その他
希望コース	Ａコース 　　Ｂコース 　　Ｃコース 　　１日コース
OPの英語講座の 希望の有無	YES NO
滞在予定日
留学の経験	YES NO
ホームステイの経験	YES NO
何処の国でしたか？
希望がありますか？

”THE NOLD'S NEWSPAPER”で取り上げて欲しい事、
又は感想等ありましたら御記入下さい。

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