料金体系
★只今、学割ｻｰﾋﾞｽ中です。初回のみ８００円で行っております。ﾘｸﾙｰﾄ活動等にご利用下さい ★正規料金→個人（初回：１０００円、2回目以降：１５００円） ★正規料金→団体（初回：１０００円/人、2回目以降：１５００円/人）、年間契約可（値引き有、ｱｳﾄﾌﾟｯﾄの取捨選択が可能） ★又、同一日、同一住所からの二人以上の個人依頼に関しては、｛人数－１｝割引（最大３割まで）
検査依頼は初めてですか？
初めて
以前行った
以前行った人は登録番号をご記入下さい。
登録番号；
学生さんですか（正直にお答え下さい）
いいえ
はい
① 氏 名:
（郵送時の宛名になりますので、正しくご記入下さい。）
② 実施年月日；
平成年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月日
③ 生年月日；
平成 昭和 大正 明治 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月日
④ 性 別 ；
男 女
(２回目以上の人は『この一年間に』のところを、『前回の検査実施から今回までの間で』と読み替えて設問を捉えて下さい。）
1．この一年間に家族に不幸がありましたか
2．少年期（５～１５歳）を片親ですごしまし たか
3．この一年間に大きな失恋をしましたか
4．この一年間に大病を患いましたか
5．この一年間に大きな成功体験をしましたか
6．この一年間に親友から予想もしないような 裏切りを受けましたか
１．世間の人は、人のことなどかまわないと思う。
どちらでもない
２．考えや性格の違う人とでも気軽に付き合うほうである。
３．何に対しても興味がなくなる。
４．気持ちが顔に出やすい。
５．失敗しやしないかといつも心配である。
６．ちょっとした世話役など、苦にしないでやる方である。
７．ひとりきりでいることが好きなほうである。
８．人がきてうるさいと思うことが度々ある。
９．くつろぐことは苦手な方である。
10．回りと調子を合わせるのがうまい方である。
11．計画をたてるよりも早く実行がしたい。
12．考え始めると眠れないことが度々ある。
13．興奮するとすぐ涙が出る。
14．聞き手にまわるには、苦にならない。
15．いやな人と道で出合うと避けて通る。
16．人と気軽に会話ができる。
17．人のすることの裏を考えることが多い。
18．人の行動が気になりやすい。
19．人から邪魔にされはしないかと心配である。
20．よく考えずに行動してしまうことが多い。
21．人は信用できない。
22．目上の人とも遠慮なく議論することがある。
23．自分から進んで友達を作ることが少ない。
24．人中にいても、ふと淋しくなることがある。
25．劣等感（人より劣る感じ）を持っている。
26．ちょっとしたことが仕事の邪魔になる。
27．用心深いたちである。
28．人の親切には、下心がありそうで不安である。
29．てきぱきと物事を片付ける。
30．人と一緒に、はしゃぐことが好きな方である。
31．とてもありそうもないことを空想する。
32．自分をつまらぬ人間だと思うことがある。
33．ちょっとしたことで、とても驚くことがある。
34．引っ込み思案である。
35．短気である。
36．人前に立つようなことは好まない。
37．人の扱いがうまい方である。
38．過去の失敗をくよくよ考えることがある。
39．気が変わりやすい。
40．異性の友達はほとんどできない。
41．思い悩むくせがある。
42．人の気持ちを確かめてみたくなることがある。
43．新しいことにもすぐ慣れる。
44．ぼんやりしていることがよくある。
45．神経質である。
46．何かにつけて、自信がもてない。
47．早合点の傾向がある。
48．失礼なことをされるとだまっていない。
49．人と気軽に付き合う方である。
50．目上の人の前に出るとかたくなる。
51．のん気なたちである。
52．気軽なたちである。
53．大体いつも機嫌がよい。
54．退屈な時は、何か強い刺激を求める。
55．人は、私のことを十分に認めてくれない。
56．気分が落ちつかず、不安定である。
57．心配性である。
58．決断力がある方である。
59．不機嫌になりやすい。
60．ゆううつになりやすい。
※上記の内容で間違えなければ、以下の項目を埋めて送信ボタンを押して下さい。検査結果報告書は下記住所にご郵送いたします。
① 郵便番号 ；
② 住所 ；
③ 電話番号 （必須ではありません）；
④ 電子メールアドレス；