料金体系
★只今、学割ｻｰﾋﾞｽ中です。初回のみ８００円で行っております。ﾘｸﾙｰﾄ活動等にご利用下さい ★正規料金→個人（初回：１０００円、2回目以降：１５００円） ★正規料金→団体（初回：１０００円/人、2回目以降：１５００円/人）、年間契約可（値引き有、ｱｳﾄﾌﾟｯﾄの取捨選択が可能） ★又、同一日、同一住所からの二人以上の個人依頼に関しては、｛人数－１｝割引（最大３割まで）
検査依頼は初めてですか？
初めて
以前行った
以前行った人は登録番号をご記入下さい。
登録番号；
① 氏 名；
（郵送時の宛名になりますので、正しくご記入下さい。）
② 実施年月日；
平成年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月日
③ 生年月日；
平成 昭和 大正 明治 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月日
④ 性 別 ；
男 女
(２回目以上の人は『この一年間に』のところを、『前回の検査実施から今回までの間で』と読み替えて設問を捉えて下さい。）
1．この一年間に家族に不幸がありましたか
はい
いいえ
2．少年期（５～１５歳）を片親ですごしまし たか
3．この一年間に大きな失恋をしましたか
4．この一年間に大病を患いましたか
5．この一年間に大きな成功体験をしましたか
6．この一年間に親友から予想もしないような 裏切りを受けましたか
１．大人は親切と思いますか。
どちらでもない
２．誰とでもすぐ友達になれますか。
３．いろんなことに興味がありますか。
４．すぐいやな顔をしますか。
５．いつも失敗しないかと心配ですか。
６．いつも友達に親切ですか。
７．仲の良い友達がいますか。
８．友達をうるさいと思うことがありますか。
９．じっとしているのがむずかしいですか。
10．いろんな仲間の中に入って行くのが好きですか。
11．思い付いたら、すぐ実行しますか。
12．何か気にかかることがあると、眠れなくなりますか。
13．口げんかをすると、すぐ涙がでますか。
14．人の話しを良く聞いて上げますか。
15．いやな人から逃げようとしますか。
16．誰とでも話しができますか。
17．人のすることを受け入れられますか。
18．他人のすることが気になりますか。
19．仲間はずれにされないかと心配ですか。
20．なんでもよく考えずにやってしまいますか。
21．人は信用できませんか。
22．上級生にも遠慮なく意見を言えますか。
23．友達をたくさん作るほうですか。
24．にぎやかな場所にいても、さびしくなることがありますか。
25．友達より自分がダメだと思いますか。
26．ちょっとしたことが、勉強の邪魔になりますか。
27．何をするにもちょっとこわい気がしますか。
28．人に親切にされた時はうれしいですか。
29．何でもさっさとできますか。
30．誰とでもにぎやかに遊べますか。
31．夢の様なとんでもないことを空想しますか。
32．自分をつまらない人間だと思うことがありますか。
33．ちょっとしたことで、とても驚くことがありますか。
34．何でも積極的に行動しますか。
35．よくけんかをしますか。
36．みんなの前で、自分一人で何かをするのが恥ずかしいですか。
37．友達みんなをリードしますか。
38．失敗をいつまでも考えるほうですか。
39．気が変わりやすいほうですか。
40．異性の友達はいますか。
41．よく悩みますか。
42．人の気持ちを確かめてみたくなることがありますか。
43．新しいことにもすぐなれますか。
44．ぼんやりしていることがよくありますか。
45．いらいらすることが、多いですか。
46．小さなことでも自信がもてないことが、ちょくちょくありますか。
47．すぐにわかったような気になるほうですか。
48．少しでもバカにされるとだまってないほうですか。
49．誰とでもすぐ行き合うほうですか。
50．先生の前にでるとかたくなりますか。
51．のん気な性格ですか。
52．気軽な性格ですか。
53．だいたいいつも機嫌がいいですか。
54．退屈すると、いらいらして何かを求めますか。
55．人は私のことを十分に認めてくれませんか。
56．気持ちが落ち着かずに、そわそわしますか。
57．何でも心配になりますか。
58．すぐ何でも決められるほうですか。
59．きげんが悪くなりやすいですか。
60．落ち込みやすいですか。
※上記の内容で間違えなければ、以下の項目を埋めて送信ボタンを押して下さい。検査結果報告書は下記住所にご郵送いたします。
① 郵便番号 ；
② 住所 ；
③ 電話番号（必須ではありません）；
④ 電子メールアドレス；