終末期治療および看護に関する要望書

この「要望書」には、私が現在の医学では回復の見込みがない状態になったときや、私に死が迫ったときのための要望が記されています。私は、そのような状態になったときにも、尊厳性を保って人間らしく一生を全うしたいと望んでいます。関係者の皆様が、この世における私の最後の望みを聞き入れて下さいますようにお願いいたします。

（氏　名）　　　　　　　　　　　　印（　　　　年　　　月　　　日生）

（住　所）〒

（電　話）　　　　　　　　　　　　　　　 　

（署名年月日）　　　　　　年　　　月　 日

終末期治療および看護に関する要望書

（以下の全ての項目において、該当する番号に 〇 、該当しない番号に × を記し、必要に応じて空欄に手書きすること）

１）病名・病状について

　　　　　　１．自分に詳しく知らせて下さい。

　　　　　　２．家族にだけ詳しく説明して下さい。
　　　　　　３．＜その他＞（自分の言葉で）

２）生命の無意味な引き延ばししか保証できないような治療方法は用いないで下さい。ただし、痛みがひどい場合は、あらゆる手段を用いて十分な鎮痛の処置をして下さい。しかし、積極的に命を取ることはしないで下さい。

　　　　　　1. はい（そのようにして下さい）

　　　　　　2. いいえ（希望：　　　　　　　　　　　　　　　）

３）私が数カ月にわたって、いわゆる植物状態に陥ったとき、私の死を無意味に引き延ばさないで下さい。

　　　　　　1.はい（そのようにして下さい）

　　　　　　2.いいえ（希望：　　　　　　　　　　　　　　　）

４）死の判定について

　 　 「脳死」と判定された時を自分の死と

　　　　　　1. 認めます。

　　　　　　2. 認めません。

５）　臓器提供について

　　　　　　１．臓器の提供はいたしません。

　　　　　　２．死後、以下の臓器・組織を移植のために提供いたします。

　　　　　　　　　1. 移植に利用できる全ての臓器・組織

　　　　　　　　　2. 以下の臓器・組織 ：

　　　　　　　　　　　　1.角膜　2.腎臓　3.中・内耳　4.骨　5.皮膚
　　　　　　　　　　　　6.心臓　7.肝臓　8.肺　9.膵臓　10.　　　　　
　　　　　　　　　　（以上　　点）

＜注：臓器（角膜を除く）を提供した場合は、すでに献体団体に登録されていても「献体」はできなくなります。＞

　この「要望書」は、私が熟慮の上、精神的に健全な時に作成し、署名したもので

あるということは、下記の二人の証人が証明して下さいます。

＜証人１＞

　　　（氏　名）　　　　　　　　　　　　印

　　　（続柄：　　　　年齢：　　　）

　　　（住　所）〒　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　

　　　（電　話）　　　　　　　　　　　　　　　 　　

　　　（署名年月日）　　　　　　年　　　月　 日

＜証人２＞

　　　（氏　名）　　　　　　　　　　　　印

　　　（続柄：　　　　年齢：　　　）

　　　（住　所）〒　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　

　　　（電　話）　　　　　　　　　　　　　　　 　　

　　　（署名年月日）　　　　　　年　　　月　 日

◇ ペンまたはボールペンで記入すること

◇ 訂正箇所ははっきりとさせ訂正印を押すこと。

◇ 本人および２人の証人が署名捺印したものを本人が所持し、そのコピーを、家族、親友等に預けておき、必要なときに関係者に提示すること。

◇ 「治療行為の中止を求める患者の意思表示」は「事前の文書による意思表示が有力な証拠となる」という、１９９５年３月２８日の横浜地裁の判決がある。

◇ ただし、事前の意思表示が実行の時点とあまりにかけ離れた時点でなされたものであると、内容に疑いが生じる場合が考えられるので、時々更新することが望ましい。
（それは、時期に応じて自分の将来について考えるよい機会ともなるであろう。）

◇ 証人が証人としての任を遂行できなくなったときには、できるだけ早く「要望書」を再作成することが望ましい。

◇ 「要望書」はいつでも破棄・再作成でき、最新のものが効力を持つ。

作　　製：松本信愛（英知大学）

参考資料：教皇庁教理省「安楽死に関する声明」、スペイン司教団「いのちに関する遺言書」

日本尊厳死協会「リビング・ウイル」、終末期を考える市民の会「終末期宣言書」

アメリカ合衆国司教協議会「カトリック医療機関のための倫理的・宗教的指針」
"Health Care declaration"(MN), "Declaration of Health Care Decisions"(SSND)

助　　言：日本カトリック医師会大阪支部