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公務災害発生報告書
(法定第3号)
1 災害の概要
原子力災害派遣中の福島原子力発電所3号機建屋の水蒸気爆発による■■■■■■■■■■
2 災害を受けた者
所属(駐屯地) 中央特殊武器防護隊(大宮)
ふりがな ■■■■■■■■■■
官職 氏名 ■■■■■■■■■■
生年月日(年齢) ■■■■■■■■■■
3 補償を受ける者
現住所 ■■■■■■■■■■
ふりがな
氏名(続柄) 本人
生年月日
4 災害の内容
発生日時 平成23年3月14日(月)11時01分頃
発生場所 (福島原子力発電所3号機付近)
傷病名
傷病名:■■■■■■■■■■
傷病の部位:■■■■■■■■■■ 程度 ■■■■■■■■■■
(病名決定にかかる医療機関名)
(放射線医学総合研究所 重粒子医科学センター病院)
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