下の空欄に必要事項をご記入下さい。 氏名(漢字) 姓名 氏名(ひらがな) 姓名 メールアドレス 性別 男性 女性 生年月日 19年 月 日 (西暦、半角） 参加希望クラス ME M60A M50A M43A M35A M21A M21AS MASS M20A M18A M15 M12 MB MF MN WE W60A W50A W43A W35A W21A W21AS WASS W20A W18A W15 W12 WB WF WN 所属 （８文字以内、全角） 郵便番号 （７桁、半角）【例：101-0001】 住所 　アパート名・号室など 電話番号 （半角）【例：03-1234-5678】 交通手段 電車などを利用し、渋川駅から往復バス利用（\700） 電車などを利用し、バスは利用しない 自動車利用（駐車券希望） 相乗り 　相乗りの運転手 交通手段が「相乗り」の方のみご記入下さい 成績表 不要 必要 郵便振替払込日 月日（半角） 払込人氏名 申込本人が払込人の場合は省略可 メールアドレス (確認用) 戦績 　Ｅクラス希望の方のみ 　ご記入下さい。 榛原大会個人戦 筑波大大会 東日本大会 多摩ＯＬ大会 千葉大大会 早大ＯＣ大会 全日本大会 クラス位 榛原大会個人戦 筑波大大会 東日本大会 多摩ＯＬ大会 千葉大大会 早大ＯＣ大会 全日本大会 クラス位 榛原大会個人戦 筑波大大会 東日本大会 多摩ＯＬ大会 千葉大大会 早大ＯＣ大会 全日本大会 クラス位 備考 記入事項をよくお確かめの上、申込ボタンをクリックして下さい。

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