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氏名(漢字)
氏名(ひらがな)
メールアドレス
性別
生年月日 19日 (西暦、半角)
参加希望クラス
所属 (8文字以内、全角)
郵便番号 (7桁、半角)【例:101-0001】
住所
 アパート名・号室など
電話番号 (半角)【例:03-1234-5678】
交通手段
 相乗りの運転手 交通手段が「相乗り」の方のみご記入下さい
成績表
郵便振替払込日日(半角)
払込人氏名 申込本人が払込人の場合は省略可
メールアドレス
(確認用)


戦績
 Eクラス希望の方のみ
 ご記入下さい。
クラス
クラス
クラス
備考

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このページ(インターネット受付)に関するお問い合わせ先は
成川研介(慈恵医科2年) naruken@gb3.so-net.ne.jp