さえずりの森 ホームページ

さえずりの森(永山駅前雑木林保全育成の会) 入会申し込みフォーム


■の項目は必ず入力をお願いします。
入力が終わりましたら、画面の最後の「送信する」をクリックしてください。

■会員種別をお選び下さい
  一般会員(個人)   入会一時金1000円
  賛助会員(個人・団体)  1000円/(年・口)
    口(賛助会員の方は口数を入力下さい。) 

■お名前/団体・法人名
  
■ フリガナ
  
■ PCメールアドレス
  
  (確認のため再度入力をお願いします)
  

◇ 携帯メールアドレス
  (携帯アドレスだけの場合はPCアドレスに入力して下さい。)
  

■ 電話番号: (市外局番から 例 042-37x-xxxx)
◇ FAX番号 : (市外局番から 例 042-37x-xxxx)
◇ 携帯番号:
■ 郵便番号:
■ 都道府県:
■ 住所(市区町村名から)
  
■ 主な連絡先
  PCメール   携帯メール   FAX
    HTML形式メール・ファイル添付不可の方はこちらにチェックを
     お願いします。

◇ 通信欄(備考等)
  



●以下は参考のため入力をお願いします。
◇ 性別 女性 男性  ◇ 生年
◇ ご職業 
◇ 当会をどちらでお知りになりましたか?
  多摩市広報
  ML/SNSなど
  メルマガ
  当会ブログ
  その他ブログ ブログ名:
  知り合いから 紹介者名:
  チラシで    入手先  :
  その他
     具体的にお願いします。