永山駅前雑木林の会 メールマガジン申し込みフォーム


永山駅前雑木林の会からのメールマガジンをご希望の方は以下に入力をお願いします。

■の項目は必ず入力をお願いします。
入力が終わりましたら、画面の最後の「送信する」をクリックしてください。

■ メールアドレス
  
  (確認のため再度入力をお願いします)
  


■メール受信環境
    PC(HTML形式/添付ファイル可)
    PC(HTML形式/添付ファイル不可
    携帯メール(au)
    携帯メール(DoCoMo)
    携帯メール(SoftBank)
    PHS(WILLCOM)
    携帯/PHSメール(その他)
    備考:
        ・携帯/PHSで受信の場合、メールが途中で切れて
         しまうことがあります。ご了承下さい。

■お名前(ハンドルネーム可)
  
■ フリガナ
  

■ 郵便番号:
■ 都道府県:
◇ 住所(市区町村名から)
  

◇ 通信欄(備考等)
  



●アンケート
  以下は参考のため差し支えなければ入力をお願いします。
◇ 性別 女性 男性  ◇ 生年
◇ ご職業 
◇ メルマガのことをどちらでお知りになりましたか?
  ML/SNSなど
  当会ブログ
  その他ブログ ブログ名:
  知り合いから 紹介者名:
  チラシで    入手先  :
  その他
     具体的にお願いします。