◆入会申込日：（記入例　H15.2.3）

◆会員区分： 正会員 家族会員 　　賛助会員

◆お名前（又は法人名）：
　　　　　　　　 　ふりがな：
　　　　　 男性 　 女性 　　　生年月日：（記入例　S35.12.3）

◆ご住所：
　　　◇郵便番号：
　　　◇電話番号： 　　　◇FAX番号：
　　　◇E-mail：
　　　◇ホームページ：

◆受診している疾患名
　　　ナルコレプシー 　　　真性過眠症 　　　特発性過眠症
　　　その他→

◆受診している病院
　　　病 院 名：
　　　科 　　名： 　　　医 師 名：
　　　電話番号：

◆なるこ会を何によって知りましたか：
　　　新聞・雑誌 　　　書籍 　　　テレビ・ラジオ 　　　インターネット
　　　医師・医療機関 　　　学校等の先生 　　　家族・知人
　　　その他→

◆ご意見（ご自由にどうぞ）