| 氏 名 |
生年 月日 |
Ｓ・Ｔ 年 月 日 | |
| 住 所 |
E-Mail：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ | ||
| Tel | |
ご利用 治療院 |
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| 職 業 |
会社名 |
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◆◆◆◆◆◆ アンケート ◆◆◆◆◆◆
＊今日どこがつらくてご来院なさいましたか？
＊「はり」 の治療をお受けになったことがありますか ？ はい いいえ
＊「きゅう」 の治療をお受けになったことがありますか ？ はい いいえ
＊お受けになられたことのある方へ・・・身体のどこがつらくてお受けになりましたか？ 効果がありましたか？
はい いいえ わからない
＊現在、健康の為に継続的に行っている事があればお書き下さい。
＊普段よく利用されるWEBポータルサイトは何ですか。 （ よく使う ◎ ときどき使う○ 使わない
× 知らない △ ）
・Yahoo（ ） ・Google（ ） ・Livedoor（ ） ・Excite（ ）・Infoseek（ ）
・M.S.N（ ）
・その他よく使うサイト＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （ ）
＊このホームページに着いた 検索キーワードをいくつか書いて下さい。 例（ 腰痛 はり 東京都・・・ 肩こり 治療院 ・・・ ）
1. 2. 3. 4. 5.
＊「こんなページがあったらよい」と思うような事があればお書き下さい。