TANAKA Clinic Sub Title

tab_201.gif (887 バイト)検査予約申し込みフォーム

検査の予約をお申し込みされる方は、以下の内容についてご記入下さい。
ご記入後、［申し込み］ボタンをクリックすると予約申込みを受け付けます。
尚、予約状況により御希望に添えない場合もありますので、あらかじめご了承下さい。

注意：お名前、生年月日、電話番号は必ず記入して下さい。（＊）

 ※予約状況カレンダー表示
ご記入前に、予約状況を確認しましょう！
　　

Tab_202.gif (898 バイト)ご希望の検査を選択して下さい。

胃カメラ検査 ＜午前＞
大腸カメラ検査 ＜午後＞
腹部エコー検査 ＜午前＞

Tab_202.gif (898 バイト)予約状況カレンダーを参考にして、予約日を第三希望まで記入して下さい。

第一希望 　年 月 日 　午前　午後
第二希望 　年 月 日　 午前　午後
第三希望 　年 月 日 　午前　午後

Tab_202.gif (898 バイト)お名前、御連絡先を記入して下さい。

　　
診察券No. 　
お名前 　（＊）
フリガナ 　
生年月日 　年 年 月日生（＊）
住所 　
電話番号 　（＊）
ＦＡＸ番号 　
電子メール 　

Tab_202.gif (898 バイト)検査ご希望の理由（複数選択可）　　

現在症状があるため
検診で再検査となった
毎年定期的に受けているため
その他

Tab_202.gif (898 バイト)当院からの御連絡方法を以下より選択して下さい。（複数選択可）

電話による連絡を希望する。
ＦＡＸによる連絡を希望する。
電子メールによる連絡を希望する。

Tab_202.gif (898 バイト)検査予約に関する、ご要望、ご質問、等を記入してください。

　
　

　　　

　
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