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４日もサボってしまった俺の頭上に、再び太陽は輝きませんか？(;_;) まぁ、サボってる間に、願書出したりしたので、準備は着々と進んでいると 言えよう。うむ。（詭弁） というわけで、今日は当直であるが、行けるところまで、骨形成を伴う腫瘍の 各論をずばずば行くのである。 まずは骨腫(osteoma)。一言で言うと「骨表面に突出した緻密骨の塊」で ある。 部位的には頭蓋や副鼻腔に好発。大きさは通常2cmを超えない。 で、これと同じものが、皮質から突出するのでなく、海綿骨内部に限局したものを 内骨腫(enostosis)というのであるが、もっと親しまれている名前がある。 そう、骨島(bone island)だ。こちらは骨盤周囲、肋骨に好発。 この辺の鑑別としては、まず骨表面の骨腫に関しては、傍骨性骨肉腫や 骨軟骨腫。前者は骨腫ほど密でなく、後者は骨髄が内部にある（骨腫は ないわけな）。 もひとつ、骨島の方。こちらは硬化性転移が鑑別に挙がるが、ふつう骨島は 単発性であり、多発性ならばメタの可能性が高い。更に、その大きさが様々 だったりすると、ますますメタっぺぇのである。 そうそう。 Gardner症候群に骨腫が、結節性硬化症で骨島が、それぞれ生じて くるのである。覚えておくべしである。 じゃあ次、類骨骨腫(osteoid osteoma)。 １０代に好発。皮質内、海綿骨内、骨膜下の３種に分かれ、さらに関節内 と関節外に分かれるわけで、つまりは計６パターンの発生部位があるわけだが、 多いのは関節外の皮質内。具体的には大腿骨あるいは脛骨の骨幹の 皮質内に多い、ということになる。 病変は、概ね1.5cm以下の楕円形であり、単純写真やＣＴで辺縁明瞭な 透亮像や低吸収域を呈する。俗に「nidus(ナイダス)」と呼ばれる 病変である。MRIではT2高信号、Gdで信号上昇効果を認める。また、半数は 真ん中に点状の骨形成を認める。 で、このnidus、恐るべき事に、常日頃より、プロスタグランディンE2を もりもりと分泌しやがるのである。その結果、有名な症状であるアスピリンで 良くなる夜間痛が生じる。また、周囲に炎症が起こるので、骨皮質が肥厚 したり骨膜炎が起こったりするのである。 そう言う所見が出た場合、鑑別は、骨髄炎、Brodie膿瘍、疲労骨折って あたり。真ん中にnidusがあれば決まりだ。 で、ここでひとつ落とし穴。こういう風に骨皮質が肥厚するのがosteoid osteoma であるが、これが関節内や骨髄内に起こった場合、骨皮質の肥厚が見られない。 大腿骨頸部に多いんだが、この場合、関節炎などと似た所見になってしまうので ある。でも、CT・MRIでよく見ると、nidusがちゃんとあるので、よく見れ。 次は骨芽細胞腫(osteoblastoma)。これはFEGNOMASHICのところでやった ので、今回はあそこで言い漏らしたことを言うことにする。 あのとき、俺は、こんなことを言ったのである。 骨芽細胞腫には２つのパターンがあって、うちひとつは、さっきのABCに そっくりなのである。 で、その、「もうひとつの方」を言ってなかったのである。(汗) もうひとつの方、それは、先ほどのosteoid osteomaに似ているのである。 ただし、nidusが大きい。2cm以上。このタイプの鑑別はBrodie膿瘍な。 そして、申し上げにくいのだが、実は、もうひとつタイプがあるのである。(激汗) 俺もさっき知った。 それは、著明な骨破壊と骨新生が混在し、周囲に腫瘤を形成して進展するもの。 これは骨肉腫やメタなどのmalignancyによく似ているわけである。 それでは、骨産生腫瘍の最後は、頻度的に２番目のメジャーな骨悪性腫瘍である 骨肉腫(osteosarcoma)である。ちなみに一番は多発性骨髄腫な。 骨肉腫も前にやったんだが、補足説明をば。 骨肉腫は、髄内に出来るタイプ４つ、表在性のもの４つ、特殊なもの４つに分類 できるんだが、うち４分の３を占めるのが、通常型骨肉腫と呼ばれている 長管骨骨幹端（とりわけ膝近傍）に発生するタイプ。 画像所見は浸透状あるいは虫食い状の骨破壊＋骨・軟骨基質形成、 そしてCodman三角、spicula、sun-burstなどの骨膜反応。特徴的。 鑑別はBrodie膿瘍や硬化性骨髄炎、そして硬化性のメタ。後者は子供の場合は 元来考慮しなくてもいいとは思うんだが。 さらに、骨形成が乏しい例では、Langerhans cell histiocytosis（eosinophilic granuloma）、ユーイング、MFH、lymphomaなんかが鑑別に、さらに軟骨形成が 強いものでは軟骨肉腫との鑑別が必要である。 明日は骨形成性の軟部編。 ただし、今日の当直の忙しさ如何によっては、既に人として機能しなさげなほどの ダメージを負ったまま明日の仕事に突入する恐れもあり、そういう場合は潔く 翌日回しを決断することになるやも知れぬ。 というわけで、君たちも、全ての想いを込めて宇都宮の平和を祈るが良いです。 っていうかお願い。(;_;) |