緑内障と治療薬について

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緑内障について

緑内障とは

 眼球の前の方にある角膜と水晶体には血管はないため、眼球前方を満たしている房水が必要な栄養を運んでいます。
 緑内障とは、眼房にある房水の産生と排泄のバランスが崩れて眼内圧が亢進し、視野が欠損する疾患です。眼痛や疼痛を伴う。一度視神経が障害されると元には戻らないため、早めの発見が鍵となる疾患である。名前の由来は、房水が過剰に溜まったときに、角膜がむくんで瞳が青っぽく見えることからです。

房水と眼圧について

房水と眼圧について房水と眼圧について 房水は毛様帯で作られ、虹彩の裏を通過して前房に至り、房水の出口である隅角から線維柱帯を通ってシュレム管へ流れ出し、眼外の静脈に吸収されるという定まった経路で循環し、ほぼ一定の圧力が眼内に発生し眼球の形状が保たれています。しかし何らかの理由で排出量が産生量を下回ると、前房内の房水が過剰になり、眼圧が上昇してしまいます。
 正常の眼圧は10~20mmHgで、冬季に高く、夏季には低くなりやすいことも知られています。日本人では、眼圧が正常範囲であるにもかかわらず、緑内障になっている「正常眼圧緑内障」の患者が過半数を占めています。


緑内障のメカニズムについて

眼底検査写真緑内障のメカニズム緑内障のメカニズム 網膜には、一面に視神経がはりめぐらされていて、その視神経が太い1本の束となって脳へ向かう視神経乳頭が眼球内側から押し潰される(陥凹〈かんおう〉)ことで、正常に機能する視神経が減少します。一度失われた視神経は、二度と元に戻らず、病気の進行とともに、見える範囲が徐々に狭くなり、最悪のケースでは視力を失うことになってしまいます。正常な視神経乳頭では乳頭径(白っぽい明るい部分)が小さいですが、緑内障になるとこれが拡大していきます。
 視神経乳頭の強さは人それぞれ異なり、構造的に弱い場合は正常レベルの眼圧でも視神経が障害されてしまい、緑内障が発症することがありますので注意が必要です(正常眼圧緑内障)。


緑内障の症状

 自覚症状としては、暗点(見えない場所)が出現する、あるいは視野が狭くなる症状が最も一般的である。しかし、日常生活では、両眼で見ているため、病気の進行は緩やかなことが多いため、初期は視野障害があっても自覚しないことが多いため、自覚症状で気付くのは、かなり進行してしまってからということも多い。緑内障の治療は、あくまでも緑内障の進行をゆっくりにするためのものであり、見え方を改善することはできない。

緑内障の分類

原発開放隅角緑内障

原発開放隅角緑内障原発開放隅角緑内障 原発開放隅角緑内障は、隅角は開いているものの、その先の房水排出路の一つである線維柱帯とその奥にあるシュレム管が目詰まりを起こし、うまく房水が流出されないために眼圧が上昇する病気です。房水の通過障害は通常ゆっくり進行するため、病気の進行もゆっくりである。緑内障に一番多いタイプで、約90%を占める。
 このタイプの緑内障にかかりやすいのは強度の近視、糖尿病の人にもみられますが、遺伝的素因が主に関係しています。20代、30代にも起こりますが、病気の進行が遅いこともあって40代以降に増加する傾向にあります。


正常眼圧緑内障

 原発開放隅角緑内障のうち、眼圧がいわゆる正常範囲にありながら、視神経乳頭変化と視野変化が起こるタイプの緑内障を正常眼圧緑内障といいます。正常眼圧緑内障では、視神経の血液循環が悪かったり、遺伝や免疫、酸化ストレスなどのいろいろな原因のために、通常では緑内障を起こさない程度の眼圧でも視神経が障害されるのではないかと考えられています。
 日本人の緑内障の6割はこのタイプで、視神経乳頭の構造が、眼圧に比べて相対的に弱くなっていることが原因ではないかと考えられています。また、正常眼圧緑内障の患者さんには高齢者が多くて、近視の頻度も高いことから、加齢や近視もリスク要因であると考えられています。

原発閉塞隅角緑内障

原発閉塞隅角緑内障原発閉塞隅角緑内障 房水の出口である隅角が虹彩によってふさがれ、狭くなっている緑内障が原発閉塞隅角緑内障です。狭隅角は若年者では認められず、加齢に伴って眼の水晶体は厚くなり続けるため、水晶体の大きさに比べて前眼部の容積が先天的に小さい人が、中年以降に発生しやすく(40歳以上の女性に多く(男性の3~4倍)、遠視気味の人がなりやすい)、水晶体と虹彩の間が狭くなり、房水は抜けにくくなります。房水は後房にたまりがちになり、この内圧が虹彩を押し上げ、押し上げられた虹彩は隅角を狭くし、房水の排出路である線維柱体をふさぎ、眼圧が上昇します。
 原発閉塞隅角緑内障では、もともと挟隅角ないし閉塞隅角の人が、精神的なショックや疲労、不眠、風邪、喘息、散瞳などが引き金になり、急激な眼圧上昇を起こします。これを急性緑内障発作と呼びます。急性発作では、眼痛、頭痛、吐き気などの激しい自覚症状が出現します。虹視(こうし)といって、光を見るとまわりに虹のような輪がかかって見えることもあります。標準の眼圧が10~20mHgに対し、50mmHg、極端な場合は100mmHgにもなり、治療が遅れると失明することもあります。片目だけに起こるのが普通です。


瞳孔ブロック

 狭隅角の人では,瞳孔縁で虹彩と水晶体との間の距離も非常に狭くなっている。散瞳すると、虹彩を中心方向および後方へ引っ張る力が働いて虹彩と水晶体が接触し、水晶体と虹彩の間を通り前房に入る房水の流れが遮断される。

緑内障発作

 閉塞隅角緑内障の人に起きることがある急性の緑内障で、隅角と虹彩が癒着して、房水の流れが全く途絶えたときに起こり、眼圧が急激に上昇します。慢性緑内障と異なり、頭痛や眼痛、視力低下、吐き気など、多くの自覚症状が現われます。すぐに眼圧を下げる必要があるため、房水の流れを変える手術を受ける必要があります。

続発緑内障

 ほかの病気や薬の影響で眼圧が高くなるのが、続発緑内障です。基本的には開放隅角型と閉塞隅角型に大別されます。
 開放隅角型としては糖尿病、白内障やぶどう膜炎などに伴うもの、外傷性のものなどがあります。糖尿病やほかの網膜症では新生血管で隅角がふさがれて眼圧が高くなります。白内障やぶどう膜炎では炎症が眼圧を引き上げます。外傷性は眼球を強く打つと、虹彩の付け根が眼球壁からはずれ、線維柱帯の機能が悪くなって眼圧が上昇します。
 閉塞隅角型としては水晶体が眼球の内部で外れる亜脱臼、ぶどう膜炎の炎症で隅角が閉塞したとき、眼球内悪性腫瘍、網膜剥離の手術後などに起こります。また、ステロイド薬(副腎皮質ホルモン)の長期点眼で隅角障害が起こり、眼圧が上昇することが知られています。

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緑内障治療薬の分類

 急性緑内障の治療は手術が第一選択されますが、慢性緑内障で視野異常が進行していない場合は、まず点眼剤で眼圧を下げる治療が行われます。主に房水の産生量を減らしたり、房水の流れを良くするために薬を使います。通常は、1種類の点眼剤からスタートして様子を見ます。効果が無い場合は、2〜3種類の薬を併せて使うこともあります。それでも効果の出ない場合は、内服薬を併用する場合があります。

 薬では眼圧が十分に下がらなかったり、視野異常の進行が止まらない場合は、レーザー治療や手術治療が行われます。レーザー治療は、レーザー光を当てて房水の産生機能を抑えたり、隅角から房水が流れやすくなるようにします。手術治療は、房水の流出経路を新たに設ける手術です。手術後に若干視力が下がることがありますが、眼圧は十分に下げることができます。

房水排出を促進するもの

分 類 主な商品名 作用機序
副交感神経刺激薬 サンピロ、ピロリナなど 毛様体筋を収縮させ縮瞳を起こして、繊維柱体の間隙を拡大させることにより房水排出を促進する。
コリネステラーゼ阻害薬 ウブレチドなど
プロスタグランジン系薬剤 レスキュラ、キサラタンなど 縮瞳や散瞳を起こさないでぶどう膜強膜流出路からの房水流出を促進する。
交感神経刺激薬 エピスタ、ピバレフリン、アイファガンなど 毛様体のα受容体を刺激して房水産生を抑制し、繊維柱体のβ受容体を刺激して房水の流出を促進する。

房水産生を抑制するもの

分 類 主な商品名 作用機序
β遮断薬 ベトプティックなど(β1遮断薬)チモプトール、ミケランなど(β1β2遮断薬) 毛様体のβ受容体を遮断して房水産生を抑制する。
α1β2遮断薬
ハイパジールコーワなど 毛様体上皮のβ受容体遮断することにより房水産生を抑制し、α1遮断作用によりぶどう膜強膜からの房水流出を促進する。
炭酸脱水素酵素阻害薬
ダイアモックス、トルソプトなど 毛様体上皮にある炭酸脱水素酵素を抑制して房水の産生を抑制する。

房水容量を減少させるもの

分 類 主な商品名 作用機序
浸透圧利尿剤
イソバイド、グリセリン、マンニトールなど
血漿浸透圧を上昇させ房水との浸透圧勾配により房水量を減少させ、眼圧を下げる。

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緑内障と抗コリン剤

 瞳孔には2つの筋肉があり、ひとつは瞳孔を拡げる役割をする瞳孔散大筋(交感神経支配)、もうひとつは瞳孔を縮める役割をする瞳孔括約筋(副交感神経支配)です。 瞳孔はこの2つの筋肉の働きによって大きさが決まり、瞳孔散大筋が強く働けば散瞳し、反対に瞳孔括約筋が強く働けば縮瞳するというしくみになっています。抗コリン剤は、瞳孔括約筋を弛緩させるため散大が起こります。
 閉塞隅角緑内障では、隅角の閉塞により眼内からの房水の流出が滞り、眼圧が上昇するため、抗コリン薬により瞳が散大すれば隅角がさらに閉塞し、眼圧上昇の発作が起こる危険があります。
 しかし、隅角の閉塞がない開放隅角緑内障や、閉塞隅角緑内障でも既にレーザー虹彩切開術などの手術を受けている患者では、抗コリン薬の投与で隅角が閉塞しても眼圧上昇が起こるリスクはないため、禁忌にはなりません。よって、抗コリン薬が禁忌なのは、未治療の閉塞隅角緑内障のみです。