この奮闘記も日付を見てもらえば分かりますように平成１０年とすでにかなり古い記事です。ですから、現在も同じようなことが行われているのかどうか定かでありませんが、以前はこんなことがあったという事実を残すという意味で、あえて置いておきます。それに、時々、この記事を読まれて参考になったというメールをいただくこともありますので、どうも未だこの記事の有用性が残っているようでもあります。
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保険第５８２号 橋本 公昭 殿 社会保険医療担当者の集団的個別指導（集団部分） 社会保険医療行政の推進につきましては、平素から格別のご配慮を賜り厚くお礼申し上げます。 １ 目的 ２ 日時 平成１０年８月２８日 （金） ３ 場所 徳島県医師会館 ４ 出席者 開設者、管理者、保険医等 ５ 照会先 徳島県保険福祉部保健課医療係 |
この集団的個別指導なるものがどういうものか、保険医でない人には分かってもらえないでしょう。
一言でその性格を表現すれば、厚生省による医療機関への脅しと言えますか。おまえのところは一件あたりの医療点数が高いから、指導する、ちょっと来い、と言ってきたのです。個別指導を受けて自殺された開業医のかたがいたそうですから、びびって当然です。
さてどうしよう、、、
まず、この集団的個別指導という名前はよく聞くが実際はどういうものか知らないこと、それを知らねばなりません。
何をするにも、敵を知り、、、です。
ちょうど、徳島県医ニュースにこのことが載っていました。
とくしま県医ニュース第１００号（平成１０年８月５日発行） 県が保険医の個別指導強化 １０年度は３０医療機関が対象 県は保険医療機関などの指導大綱に基づく平成１０年度の指導実施事項をまとめた。 個別指導］ 集団的個別指導］ 指導大綱により診療報酬明細書の１件当たりの平均点数の高い保険医療機関に対し、集団による指導及び個別面接懇談による指導など教育的観点から指導することになっている。 しかし、本年度は厚生省から「保険医療機関の８％について集団部分のみでも差し支えない」との通知があったため、県では集団部分のみ実施するという。 対象は１件当たり平均点数の上位８％のうち、８・９年度に指導を受けた医療機関を除外。病院が４件、診療所が３３件。 8月２８日に対象者を一堂に集め、高点数であることや療養担当規則などを約１時間程度指導する。 新規指定の集団指導］ 平成９年７月２日から新しく指定した保険医療機関３０件近い対象者を一堂に集め、約２時間ほど療養担当規則やレセプト提出の注意事項などを指導する。 個別指導が求められる８項目の事由は、１．支払基金など保険者、被保険者から診療内容または診療報酬の請求に関する情報の提供がある、２．個別指導の結果、「再指導」「経過観察」であって改善が認められない、３．監査の結果、戒告または注意を受けた４．医療監視の結果、問題があった、５．検察または警察からの情報で指導の必要性が生じた、６．他の保険医療機関の個別指導または監査に関連して指導の必要性が生じた、７．会計検査院の実地検査で指導の必要性が生じた、８．１件当たりの点数が高い。 |
「集団的個別指導」の部分が私のところにあたります。
これによると（赤字部分）、当院は、レセプト点数１件あたり上位８％に入っているということになります。
そんな実感は全くないのですがそうとしか考えられない（なお実際は高点数ではなかったのですが、これは後になって分かったことです、この時はそうなのかと考えるしかなかった）。
私の所のような町医者で点数を上げる最大の要因は点滴でしょうけど、当院に定期に点滴に来られているのは数人（肝炎患者）ですし、風邪の場合でも私はまず点滴はしませんから他の医療機関よりは一人あたりの点数は少ないと思いこんでいました。しかし、そんなことはなかったのだということになります。
何が点数を押し上げているのだろう、、、
しかし、私がこう考えることは、既に厚生省の脅しに屈していることになります。医療機関側に点数を下げるよう圧力をかけるのがこの集団的個別指導のねらいなのでしょうから、その思うつぼに私ははまっているということになります。
しゃくではあります。
官僚の高笑いが聞こえてきそうです。
平成１０年８月４日、レセプト点検が一段落したところで、県医師会に助けを求めることにしました。
最初、女性事務員が出て、集団的個別指導のことでお尋ねしたいことがあるとがあると質問したのですが、要領をえない。
その内に上司に助けを求めたのでしょう男性事務員に変わった。その方に集団的個別指導とは何で、どういうものを持っていくのか、どういうことをされるのかと尋ねました。
その方の説明は、、、
まぁ、通りいっぺんといいますか、悪く言えば人をバカにしたようなそんなものでした。
医師会というのは誰が作り誰のためにあるのかという疑問が起こったというか落胆したというか、勝手にやってろと思いましたね。
我々のような下っ端の医師会員には県医師会は顔を向けてはいないのだということがよく分かった。
とにかく、県医師会は助けにはならないというのがよく分かった。
県医師会は頼りにならない、どっか他にないかと思案していたら、保険医協会のことが思い当たりました。
毎月送ってくる保険医協会の雑誌や新聞に集団的個別指導のことが載っていた記憶がある。
ここはどういうところなのか、私はよく知りません。ただし、政治的には共産党系かなという印象はあります。そして、私は共産党は嫌いと来ているので、あまりおつきあいはしたくなかったのですが、しかたない。
徳島県保険医協会に電話してみることにしました。
はっきり言って、県医師会よりはるかに親身になって説明してくれました。
（ちったぁ、見習ったらどうだ！＞県医師会）
そして、集団的個別指導（集団部分）とは実際どういうことをするのかというのをＦａｘで送ってもらいました。
それによると、、、
ア 被指導集団（指導を受ける医療機関）は高点数である。
イ 高点数医療機関が、即、悪い医療機関であるということではない。
ウ しかしながら、高点数が維持されると２年後に個別指導の対象となる。
１の集団的個別指導の目的と意義の説明なんてのは詭弁以外の何ものでもないですね。
前にも書いたように個別指導を受けて自殺にまで追い込まれた開業医がいたそうですから、「２年後に個別指導の対象とします」というのは、あきらかに脅しです。
このまま高点数のままでいるなら、後で個別指導するぞと脅しているのです。
とにかく来いと言われて拒否しては後が恐い（監査という個別指導よりさらにひどい脅しが待っています）、行くしかありません。
今度の集団的個別指導は、高点数の医療機関を講堂に集めてお上の説明を聞くだけのようです。
診療時間中ですが、休診にして行くしかありません。
平成１０年８月２８日、いよいよその日がやってまいりました。
午後の診療を休診にして徳島県医師会会館に「集団的個別指導（集団分）」を受けに行ってきました。
最初受け付けで自分の医療機関名を言って「受けに来た」という証拠を残しておくのですが、そこで意外なことが起こりました。
受け付けで自分のところがどれほど高点数であるのかという資料をもらったのですが、これで驚いた。
私のところが「内科」に分類されていたのです。
その書類（Ｂ５）はこうなっています。
集団的個別指導（集団部分）対象機関の点数内訳医療機関名 橋本医院 区分 内科 徳島県の平均点数 １，３６７ 点 貴保険医療機関の点数 １，４４８ 点 県下で ５５ 番 １０．８．２８
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私のところは「橋本外科内科」と看板を出してますが、届け出正式名称は「橋本医院」です。
診療所として「医院」として登録するが、診療科として患者さんに分かっていただけるようにと「外科内科」と看板をあげています。
外科系が主ですが、内科ももちろん診ます。高血圧や糖尿病など、重症でなければ内科的疾患を診るのは町医者のつとめです。しかし、主な診療科はあくまでも「外科」系です。一般外科、形成外科、整形外科が主な診療科です。私自身も外科認定医ですし、その他、整形外科学会や形成外科学会に入っています。しかし内科学会には入ってさえいない。
そこで、この書類を渡してくれた人に「私は外科系なのですが、どうして内科に分類されているのでしょうか？」と質問してみました。
標榜科を届ける出る時にはいつも「外科、内科、形成外科・・・・」というような順番で、外科を最初に書いているし、自分は外科が専門であるつもりなのに、どうなっているのかと。
その受け付けの人は、たぶん下っ端なのでしょう、後ろに座っている偉いさんにどうしようかと振り返り相談するのです。
そしらたその偉いさんは、「後で調べるがとにかく受けてもらえ」と言うのです。
そんないいかげんな！
とにかく受けさせろとは、なんともはや、受けさせられる方を無視したというかなんというか、、、
ここでカチンと来ましたね。顔はニコニコしてましたが、とにかく気が弱いモンで、、、
しかし、事情がどうであれ、私らは脅されている側ですから、どうにならない。
しかたないです。１時間、集団指導なる脅しを受けました。
なお、なぜこれが重要なのかというのを解説しておきます。
外科系の徳島県の平均点数は（後で知ったことですが）、１、４０２点だそうです。
この１．２倍は１６８２．４点になります。
レセプト１件あたりこれ以上高い点数を請求しているところが集団的個別指導なる脅しを受けさせられるのですが、私の所は１件あたり１、４４８点ですから平均よりは少し高いが、１．２倍以上などという高点数を請求している医療機関ではないということになります。
私の所は「集団的個別指導（集団部分）」なる指導ということに名を借りた脅しを受けるいわれは全くなかったのです。
さて、集団的個別指導（集団部分）というのは、実際どういうことをされるのか。
まず、その式次第を、ご覧に入れます。
集団的個別指導（集団部分）の式次第８月２８日
１ １５．００ 保険課長あいさつ |
１では、この指導がどういう法律に基づいているのかというのを説明し、さらに立ち会いとして県医師会の某常任理事が来られていると席の前の方で座っている人を紹介しました。
そして、２と３で、渡された資料を用いて指導官なる人が前で説明なるものをしました。
説明する指導官の方も、どうでもいいことだと思っているのでしょう、やるのもアホらしいという感じで説明してました。
ただ、時間だけをつぶすというそんな感じだった。
そりゃそうでしょう、要は脅しにさえなっておればいいのですから。
１時間、指導ということで集めて、このまま高点数が持続するなら、次は個別指導するぞ、さらにそれでも高点数なら「監査」するぞと。
資料ということで何冊も渡されましたが、その中で必要だったのは「保険医療機関等・保険医等の指導・監査について」という資料のみでしょう。
ここに、俺たちの言うことを聞かないとこうなるぞ、という「脅し」のことが書かれています。
確かに、私ら弱小医療機関は、そういう脅しを受けたらビビリあがります。逆らう力はありません。
さらに指導官様による指導が終わって後、立ち会いということをされていた県医師会の偉いさんまでが私たちにお説教をされました。
医師は紳士であれとか、支払い基金の事務員にヤクザまがいに怒鳴り散らすようなことはするなと私たちにさとされました。
う?ん、なんともはや、、、
さも、私たち指導を受けに来た保険医や医療機関が、紳士でないとかヤクザまがいの言説をたれているといわんばかり。
厚生省と一緒になって脅すのが県医師会のやり方なのか！
そう思いましたね。
指導官様も何度も強調していたように、高点数が悪いというのではない。
きちんとした医療をしていれば、高点数になることもある。
ここに呼ばれた医療機関は、厚生省や県の脅しから弱小医療機関を守ってくれている、いわば防波堤の役割をしてくれているのです。
こういう厚生省の脅しに屈して、萎縮した医療をするようになれば平均点数が下がる、下がればこんどは他の医療機関が呼ばれるようになる。呼ばれればそこがまた、とこういうことの繰り返しで医療が萎縮していく。そしてこういうことをこそ厚生省は狙っているのです。
これはいつも医師会の上の人たちが言っていることでもあります。
確かに正論です。
高点数だからと呼ばれた医療機関は、呼ばれなかった医療機関の身代わりなのです。
それを、この県医師会の偉いさんは、どういうつもりでこんな説教をたれるのか？
むしろ、高点数は決して悪いことではない、今まで通りきちんとした医療をしていてくれ。それでもし高点数が続き、個別指導に呼ばれるようなことがあっても県医師会が全面的にバックアップするから心配するな、となぜ言わないのか。
この説教を聞いて、私は徒労感というかなんというか、県医師会というものが分からなくなった。
時間が来て、他の皆さんはさっさと退席されました。
しかし、私はそのまま帰るわけにはいかない。
内科と区分されていたことを解決しとかないといけない。
で、受け付けの人に、私の所は内科という区分になっている問題はどうすればいいのでしょうと尋ねました。
そしたら、あ、そうですね、と来た。
忘れられていたのです。
ガクッと来ましたが、こちらは弱い立場、怒ることもできない。
内心は別にしてにこやかな顔でいろいろ聞いたのですが、どうも社会保険支払報酬基金（国保ではなく健保の方）で私の所は内科に区分されているらしい。
そのために集団的個別指導でも内科に区分されているとのこと。
ではなぜ支払基金では内科として区分されていたのか？
私の所は、前にも書いたように、診療科は必ず外科、内科と外科の方を先に書いています。そして、先に書いている方を主な診療科とするというのは、いろいろな機会に聞いてもいます。それなのに、内科となっているのはどういうわけか？
受け付けの人も困ってました。
それ以上に私が困る。
さてどうしようかと思っていたら、あの県医師会の偉いさんが、後ろでたぶん幹部なのでしょう態度のでかい役人と談笑しているのをわざわざ中断してくれて、それはあなたが内科と申請したからだ、と横から言ってきた。
これにはまた驚いた。
えぇ?、そんなバカな！
受診患者で見ても、私自身の専門から見ても、内科などと申請するはずがない。
しかし、その偉いさんは、県医師会が会員全員に集団的個別指導における区分で何を主な診療科にするかアンケートを出したのだが、そのアンケートに私の所は内科と答えたのだろうと言うのです。
私には、そんな記憶は全然ありません。
また、再度書きますが、私は外科医ですし、受診患者も外科系が多いのです。自分のところが内科系だなどと常識で考えても書いたとは思えない。
しかし、そうだと言われたら、後は水掛け論です。また、その偉いさんも後で医師会で調べて、結果を電話すると言われましたので、すごすご引き下がりました。
それにしても、キツネに摘まれたような感じです。
平成１０年９月１日、県医師会より電話がありました。
当院が内科に区分されていることについてです。
それによると、昨年かあるいは１昨年に「はがき」（！！）で、自分のところがどの区分に入りたいかのアンケートをしたというのです。
そして、当院は内科と書いてあったと。
しかし、そんなことを書いた記憶は私には全くありません。
事務担当の奥様もないという。
また、こういうものは必ずコピーして残してあるのですが、それもない。
で、電話してきてくれた県医師会の事務員に、そのアンケートはがきなるものの現物は残っているのかと尋ねたのですが、それはもう処分したと言うのです。
コンピュータに登録した後、処分して残っていないとのこと。
う?ん、こうなるとどうにもなりません。
とにかく、当院は外科系だから、区分なるものを外科系にしておいて下さいと言っておきました。
なんとも、腑に落ちないというか、あほらしいというか、、、
私は脅しに屈することにします。
お上に逆らって生きてはいきません、それに県医師会はあてにならない。萎縮した医療をするななどという笛に乗っても、梯子を外されるのがオチです。
で、何で点数を低くするか、、、
医療を変えるつもりはありません。
となると、薬剤費で下げるしかない。
いわゆるゾロというような、後発品があるものは、できるだけこういうものに変えていく。
特に、単価の高い新製品はなるたけ使わないようにするしかない。
これでなんとかいけるでしょう。特に当院は、実際には高点数でもないのですから。
高点数が持続している医療機関は、２年後にはこんどは集団部分ではなく個別部分なるより強い脅しが待っています。そして、次には監査、最後には保健医療機関の取り消しが待っている。
難癖を付けようと思えばどうとでもなります。
これが裁量行政の恐いところです。
目立たぬようにひっそりと、これが結論というか、いや教訓と言うべきか、、、
なお、医師会ニュースによると、集団部分ではなく個別指導が９月に何度かあるようです。
対象医療機関に方々には、ここから、声は小さいのですが、精一杯のエールを送ります。
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