薬歴（薬剤服用歴）の記載方法 SOAP（POSによる記録形式）
※ POS（Problem Oriented System：問題志向型システム）
| SOAP | 例 | 備考 | |
| S（Subjective）主観的情報 | ● 患者さんからの相談事例、要望 ● 患者さんの主訴（家族の代弁も含まれる） ● 体調変化などの自覚症状 ● コンプライアンス状況 ● 生活環境 ● 嗜好
|
患者さんの物事の考え方、病気や薬に対する考え方を知ることができる重要な情報を記載する。 | |
| 0（Objective）客観的情報 | ● 体質 ● アレルギー歴 ● 職業 ● 診断名 ● 他科受診 ● 飲食物、嗜好品 |
● 家族の病歴 ● 副作用歴 ● 妊娠の有無（女性の場合） ● 検査値 ● 併用薬
|
誰が見ても変わらない情報であり、処方内容、検査値、公費負担番号などの保険情報から患者の疾患などを推測する。 また、S情報と関連しそうな情報を抽出して記載しておく。 |
| A（Assessment）分析・評価 | 薬物治療、健康相談、医薬品選択（販売）などで行う薬剤師の判断や選択。今後どのような方向にケアを進めるか考察する。
|
S情報、Ｏ情報をもとに薬剤師として判断や評価したことを記載する。 ・効果や副作用、相互作用など薬に関する評価。 ・心配や不安などの患者の心理的社会的な面の評価。 （また、患者とかかわって考えたこと、思ったこと、感じたこと、感想でも可。 ） S情報とＯ情報が異なる時は、判断を記載する必要がある。 |
|
| ● 相互作用 ● 副作用 ● 処方監査 |
● 重複服用 ● コンプライアンス上の問題
|
||
| P（Plan）計 画 | ● 医薬品の選択（販売） ● 患者さんへの指導事項、情報提供 ● 医師への問い合わせ、情報提供 ● 調剤上の工夫 Ｅｐ）Educational Plan 情報提供、指導など（教えたこと） Ｃｐ）Care Plan 疑義照会、調剤方法の変更（してあげたこと） Ｏｐ）Observational Plan 次の薬剤師に（して欲しいこと）
|
S情報、Ｏ情報、Ａ情報に基づき実際に薬剤師が服薬指導した内容、次回フォローすべき内容を記載する。 | |
