入居希望日：

　　年　月まで（絶対・だいたい）、特に希望なし

構造：

木造軸組・ＲＣ造・鉄骨造・２×４・その他、設計者に任せる

建築予算

総額　　万円（土地込み・住宅のみ）

階数

地上　階

地下　階

イメージ

モダン、クラシック、豪華、素朴、奇抜、派手、落ち着き、広い、開放的、明るい、静か、ゆったり、楽しさ、安らぎ、その他（　　　　）

住まいの形態

二世帯住宅（入居から・将来的に）、一世帯、将来的に増改築、

設計者に任せる

重視するポイント

□外観、□内装、□設備、□バリヤフリー、□省エネ、□間取り、□家相、□音環境、□建築コスト、□メンテナンス、□家族個人のプライバシー、□家族との団らん、□自然との調和、□その他（　　　　　　）、

※重視する順序をつけるとさらにわかりやすくなります

住宅外観

和風、洋風、和洋折衷、コンクリート打放し、その他（　　　　　）

設計者に任せる

外観材

板張り、セメント、しっくい、土壁、ガラス系、石、金属板、タイル、

煉瓦、その他（　　　　　）、

設計者に任せる

屋根材

和瓦、洋瓦、コンクリート瓦、スレート、金属（着色亜鉛鋼板・ステンレス・銅板・アルミ・その他）、茅、板、その他（　　　　）、

設計者に任せる

必要な部屋

居間（　　部屋）、和室（　　部屋）、寝室（　　部屋）、

子供部屋（　　部屋）、客間（　　部屋）、書斎（　　部屋）、

設計者に任せる

イメージ参考

雑誌名　　　　　　（　　ページ）、

雑誌名　　　　　　（　　ページ）

その他要望

名前

年齢

性別

職業

趣味

喫煙の有無

夫

有・無

妻

有・無

子供

男・女

有・無

子供

男・女

有・無

子供

男・女

有・無

子供

男・女

有・無

親

男・女

有・無

親

男・女

有・無

ペット

室内で飼う・外で飼う

ペット

室内で飼う・外で飼う

その他

家族の団らん

多い、少ない、一般的

家族との食事

ほとんど別々、一緒（朝・昼・夕・休日）

食事の形態

テレビを見ながら、その他（　　　）

喫煙

空気の汚れが気になる、あまり気にならない

来客者のくる回数

多い、普通、少ない

（玄関先での対応はのぞく）

来客者の関係

仕事、趣味、友人、親戚、近所、その他

１回の来客者の数

だいたい　　人ぐらい

宿泊者くる回数

多い、普通、少ない

宿泊者の関係

仕事、趣味、友人、親戚、その他

１回の宿泊者の人数

だいたい　　人（最大で　　人）

家相

気にする、多少気にする、あまり気にならない

車

　　台

楽器

持ち込み家具