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薬剤情報提供システムバージョンアップお申込フォーム

 薬剤情報提供システムのバージョンアップをされる方は、以下のフォームに必要項目を入力し送信して下さい。記入漏れや、わかりにくい点があった場合は、メールにて確認させて頂くことがございます。ご了承下さい。バージョンアップ代は、5,000円になります。
※ 商品代のお支払い方法で銀行振込を選択された場合、お振込手数料はお客様の方でご負担頂くようお願い申し上げます。

※ 入力フォームは表示されていない箇所がございます。スクロールさせながらご入力下さい。最後に送信ボタンが表示されますので、必要事項を入力後、送信して下さい。

返信メールがすぐに届かない場合について

 フォーム送信後、数秒後にご入力頂いたメールアドレスへ自動返信メールが届きます。もし、自動返信メールが届かなかった場合は、フォーム送信が何かのトラブルによって正常に送信できなかった可能性がございます。その場合は、お手数をおかけし誠に申し訳ございませんが、下記メールアドレッスへその旨のメールをお送り下さい。早急に対処させて頂きます。
 また、お客様で迷惑メールのアドレスや件名の受信拒否設定をされている方は、以下のアドレスが受信できるよう設定をお願い致します。